ご加入のお申し込み・資料送付ご希望の方はこのページから手続きしていただけます。

  • 弊社サービスエリアはこちらからご確認ください。
  • このフォームからのお申し込みだけではご加入とはなりません。お電話連絡のうえ、係の者がお伺いさせていただきます。
  • アパート・マンションの場合や建物立地条件等で工事が不可能な場合がありますことをご了承ください。
  • 加入形態によっては一部料金に差異が生じる場合がありますので、詳しくはお問い合わせください。

お申し込みフォーム

※入力に半角のカタカナは使用しないでください。また、全ての項目へご入力願います。

ご希望のサービス:
ケーブルテレビ
ケーブルインターネット
ケーブルプラス電話
イーネット・ワイヤレス
インテリジェントホーム
ご希望用件:
加入したい
詳しい説明にきてほしい
資料を送付してほしい
お名前(漢字):
お名前(よみがな):
現住所 (資料送付先)
※アパート・マンションにお住まいの方は、
アパート・マンション名と部屋号数もご記入ください。

加入希望住所
(同上でも可)
※アパート・マンションにてご検討の方は、
アパート・マンション名と部屋号数もご記入ください。

お住まいについて: 形態:

集合住宅の場合はこちらも選んでください。
に居住

新築一戸建の場合はこちらもご記入ください。
入居予定日:頃の予定
建築メーカー:

電 話:
E-MAIL:
訪問希望曜日: (祝・祭日を除きます)
CATVをどこで知りましたか?
(複数選択可)
新聞・雑誌広告  チラシ  営業スタッフ
知人の勧め  ホームページ  知っていた 
その他
ご質問・ご要望が
ございましたら
ご記入ください:

個人情報の取扱いについて

このお申し込みフォームから個人情報を送信する際には、必ずこちらの「個人情報の取扱いに関するご案内」 をご覧いただき、合意のうえ送信願います。
(「送信」ボタンをクリックすることで同意を得られたものとみなします)







トップページ > ご加入案内 > ご加入・資料請求フォーム